Saúde (Relatório sobre as Contas do Governo da República do Exercício de 2007)

O Sistema Único de Saúde (SUS) é constituído pelo conjunto de ações, bens e serviços de saúde proporcionado pelo poder público de forma descentralizada, com direção única em cada esfera de governo, e está organizado em redes hierarquizadas e regionalizadas de atenção, que abrangem todo o território nacional. Cada esfera de governo possui responsabilidades específicas e comuns. Cabe aos municípios, dentre outras atribuições, garantir a integralidade das ações de atenção à saúde de sua população. Os estados, Distrito Federal (DF) e a União, por sua vez, respondem solidariamente com os municípios pela integralidade dessas ações. No governo federal, a direção do SUS cabe ao Ministério da Saúde, no qual foi integralmente alocado o orçamento da função saúde em 2007.

Fundamentos legais do Sistema Único de Saúde

A base legal do SUS é a Constituição Federal e as Leis n.º 8.080, de 19 de setembro de 1990, e n.^o 8.142, de 28 de dezembro de 1990.

A Constituição Federal estabelece que o SUS será financiado com recursos do orçamento da seguridade social da União, dos estados, do Distrito Federal e dos municípios e será orientado pelos princípios da universalidade (todas as pessoas têm direito à saúde), integralidade (todas as necessidades de saúde das pessoas devem ser atendidas), eqüidade (aplicação dos recursos adequada às desigualdades existentes), descentralização (as ações devem ser pactuadas e executadas pelos entes políticos de forma a aumentar a eficiência) e participação e controle social (a população participa da elaboração da política de saúde e controla a execução das ações e aplicação dos recursos).

A Emenda Constitucional n.º 29, de 13 de setembro de 2000, promoveu alteração art. 77 do Ato das Disposições Constitucionais Transitórias (ADCT). Ficou estabelecida a obrigação de os entes da federação realizarem aplicações mínimas anuais de recursos orçamentários em ações, bens e serviços públicos de saúde.

No nível infraconstitucional, a Lei n.º 8.080/1990, denominada Lei Orgânica da Saúde, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde; a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Essa norma estabelece como atribuição do Ministério da Saúde, dentre outras, a elaboração do planejamento estratégico em âmbito nacional em cooperação com os estados, DF e municípios. Estabelece o art. 36 da lei que o processo de planejamento e orçamento do SUS será ascendente, do nível local até o federal, e que os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do SUS. Plano de saúde é o instrumento que, a partir de análise situacional, apresenta as intenções e os resultados a serem buscados em um determinado período, expressos em objetivos, diretrizes e metas.

Por sua vez, a Lei n.º 8.142/1990, dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. Essa norma regulamentou a participação comunitária por meio dos conselhos de saúde e das conferências de saúde. Os incisos III e IV do art. 4º da lei exigem que estados, DF e municípios possuam plano de saúde e relatório de gestão para recebimento dos recursos provenientes do Fundo Nacional de Saúde (FNS). 

Composição do gasto

Há dois aspectos a se considerar na análise dos gastos com saúde. O primeiro respeita à aplicação mínima em ações, bens e serviços públicos de saúde, exigida pela Constituição Federal (ADCT, art. 77), cujos critérios de apuração, na União, estão especificados nas diversas leis de diretrizes orçamentárias (LDO). O segundo refere-se à execução orçamentária da função saúde como um todo. 

Aplicação mínima em ações e serviços públicos de saúde

Dispõe o art. 77 do ADCT que a União deve aplicar anualmente em ações, bens e serviços públicos de saúde o equivalente ao valor apurado no exercício anterior corrigido pela variação nominal do PIB. De acordo com o §2^o do art. 58 da LDO para 2007 (Lei n.º 11.439/2006), são considerados como tais aplicações a totalidade das dotações do Ministério da Saúde, deduzidos os encargos previdenciários da União, os serviços da dívida, a transferência de renda a famílias e as despesas financiadas com recursos do Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza.

Em conformidade com a Decisão n.º 143/2002-TCU-Plenário, a apuração do cumprimento do valor mínimo a ser aplicado pela União em ações e serviços públicos de saúde deve ter como parâmetro o valor empenhado no ano anterior acrescido da variação nominal do PIB. Considerando-se o montante empenhado em ambos os exercícios, verifica-se que a aplicação da União em 2007 superou o valor mínimo constitucionalmente estabelecido em R$ 28 milhões.

É importante ressaltar que, do montante empenhado em 2007, R$ 5,5 bilhões referem-se a restos a pagar não-processados, que podem vir a ser cancelados no exercício de 2008 e seguintes.

Orçamento executado na função saúde

O montante da despesa empenhada na função saúde alcançou R$ 45,7 bilhões Em atendimento ao princípio da descentralização das ações, a União transferiu de seu orçamento executado em 2007, 45,4% para os municípios e 25,1% para os estados e DF e executou diretamente 27,1% em ações, bens e serviços de saúde. O restante (2,4%) refere-se a transferências ao exterior e a entidades sem fins lucrativos. A distribuição das transferências totais da União aos demais entes federados em 2007 foi a seguinte (quadro a seguir):

Numa análise por grupo de natureza da despesa, dos empenhos emitidos para Pessoal e Encargos Sociais (R$ 4.698 milhões), o Ministério da Saúde foi responsável por R$ 2.351 milhões; a Funasa, por R$ 1.306 milhões; a Fundação Oswaldo Cruz, por R$ 379 milhões; os demais órgãos, por R$ 662 milhões. O expressivo montante de Outras Despesas Correntes, que representa 84,6% das despesas, refere-se a transferências a estados, DF e municípios. O gráfico a seguir apresenta a montante da Função Saúde por Grupo de Natureza da Despesa.

No quadro a seguir, é apresentada a execução orçamentária nas subfunções que compõem a função saúde:

Excluindo o programa 0750 – Apoio Administrativo, que se refere basicamente a pagamento de pessoal e encargos sociais, os três programas que apresentaram os maiores volumes de recursos alocados de 2004 a 2007 foram, nesta ordem: 1220 - Atenção Hospitalar e Ambulatorial no Sistema Único de Saúde, 1214 – Atenção Básica em Saúde e 1293 – Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Em 2007, esses três programas totalizaram o montante de R$ 32,9 bilhões empenhados.

O quadro seguinte apresenta a execução orçamentária dos principais programas associados à função saúde, conforme metodologia apresentada no item 4.2.

Ressalta-se que o programa Saneamento Ambiental Urbano, cuja execução está sob a responsabilidade da Fundação Nacional de Saúde (Funasa), e o programa Atenção Especializada em Saúde, alocado quase totalmente no Fundo Nacional de Saúde (FNS), apresentavam baixíssimos percentuais de execução até novembro de 2007 (2,8% e 5,4%, respectivamente). Essa prática de empenhar apenas para garantir o orçamento contribui para a contínua elevação dos valores inscritos em restos a pagar que tem sido observada ano após ano.

Dos R$ 45,7 bilhões empenhados em 2007, R$ 5,6 bilhões foram inscritos em restos a pagar. Desse montante, 68% foram inscritos pelo FNS e 28% pela Funasa. Proporcionalmente, contudo, a Funasa foi a unidade que mais inscreveu valores empenhados em restos a pagar, 42,3% de seu orçamento empenhado.

Análise de indicadores

São analisados no quadro a seguir os indicadores dos três programas mais relevantes, que representaram 82% da dotação autorizada, e tecidos breves comentários à respeito do desempenho alcançado.

Transferências no âmbito dos três principais programas

O montante empenhado no âmbito dos três programas em 2007, R$ 28,5 bilhões, representa 88,4% de todo o valor transferido pela União aos demais entes da Federação.

Os recursos transferidos pela União no âmbito desses três programas aos demais entes apresentou a seguinte distribuição (gráfico a seguir):

Gasto do governo geral na função saúde

De acordo com dados coletados pela Secretaria do Tesouro Nacional, os estados e o Distrito Federal executaram em 2006 o montante de R$ 34.214 milhões na função saúde e os municípios, R$ 37.970 milhões (dados disponíveis de 86,5% dos municípios, com 92,5% da população). Os dados de 2007 só estarão disponíveis a partir do 2º semestre de 2008.

Se atualizadas pela variação do IGP-M (2007/2006), as despesas na função saúde dos estados, DF e municípios executadas no exercício de 2006 alcançam o montante de R$ 77.781 milhões. Somados aos R$ 45.723 milhões da União, o total dos gastos do setor público no Brasil na área de saúde alcançou em 2007, R$ 123.504 milhões, o que representa 4,8% do PIB.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), os países membros da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) são, em média, os que apresentam a mais alta proporção de gastos com saúde em razão do PIB (World Health Statistics, WHO 2007). Apesar de possuírem menos de 20% da população do mundo, respondem por 90% dos recursos gastos em saúde no mundo.

De acordo com os últimos dados disponíveis da OMS, países como a Austrália, Canadá, Reino Unido e Suécia que, assim como o Brasil, mantêm sistema de saúde de acesso universal, apresentavam em 2004 percentuais de gastos do setor público em relação ao PIB de, respectivamente, 6,5%, 6,8%, 7,0% e 7,7% (World Health Statistics, WHO 2007). Naquele ano, o Brasil já apresentava o percentual de 4,8%. Naquele mesmo ano, ainda segundo dados da OMS, comparado com outros países da América do Sul, o gasto do setor público brasileiro em saúde em proporção do PIB é inferior ao da Colômbia, que apresentava um percentual de 6,7%, mas superior ao da Argentina (4,3%), Bolívia (4,1%), Uruguai (3,6%), Chile (2,9%), Paraguai (2,6%) e Venezuela (2,0%). 

A despesa pública com saúde per capita no Brasil alcançou o patamar de US$ 344,53 (considerada a cotação média do ano de R$ 1,9483/US$, informada pelo Boletim Bacen de fevereiro de 2008) em 2007. Esse gasto mais que dobrou em relação aos valores de 2005, que, segundo a revista Conjuntura Econômica, da Fundação Getúlio Vargas (abril 2006, p. 20), eram de US$ 152,97. Se for utilizada, em 2007, a mesma cotação do câmbio de 2005, de modo a desconsiderar o efeito da variação cambial dos últimos dois anos, os gasto brasileiros com saúde em 2007 seriam de US$ 275,77, ou seja, aumento de 82% em relação a 2005. Os gastos públicos com saúde dos Estados Unidos da América foram de US$ 2.887 em 2005, segundo a OCDE (Health at a Glance 2007, OECD 2007). Também despenderam acima de 2 mil dólares per capita (setor público), Canadá, Suécia, Reino Unido.

Há que se ressalvar que aumentar os gastos governamentais na área de saúde não significa necessariamente que haverá melhora dos indicadores de avaliação de saúde da população a curto prazo. Em certos casos, paradoxalmente, pode até ser que os indicadores piorem. Isso pode ocorrer, por exemplo, a partir de investimentos que tenham finalidade aumentar a qualidade e a quantidade dos diagnósticos e da coleta de informações de saúde. Nesse caso, a melhor qualidade dos dados estatísticos passará a evidenciar situações que já existiam, porém antes não reveladas. Além disso, ações em outras áreas sociais diversas impactam a saúde da população, tais como as relacionadas a saneamento básico, renda e meio-ambiente. 

Produção do SUS

Os gráficos a seguir demonstram a produção ambulatorial por habitante residente e internações hospitalares do SUS de residentes em relação à população residente. Consultas e administração de medicamentos integram os números tanto do atendimento básico quanto do não-básico. O programa Saúde da Família compõe o atendimento básico.

Em algumas unidades da federação (UF), a oferta de serviços hospitalares para a população residente sofre impacto da demanda por internações a não-residentes na UF. O exemplo que mais chama a atenção nesse caso é o do Distrito Federal, em que o atendimento à população do entorno chega a representar cerca de 20% dos atendimentos realizados, segundo dados do Ministério da Saúde e da Secretaria de Saúde do DF. Até setembro de 2007, dos procedimentos de internação à população não-residente no DF, 87% são oriundos do estado de Goiás. É tão expressivo esse percentual que se a taxa de internação fosse calculada pelo número de atendimento total (residentes e não-residentes), o percentual de Goiás cairia para 6,5% e o do DF aumentaria para 7,5%.

O Brasil alcançou em 2007 o coeficiente de 15,1 procedimentos ambulatoriais (básicos e não-básicos) por habitante. Dentre as Unidades da Federação destacam-se no extremo inferior os estados do Amapá (9,7), seguido pelo Rio Grande do Sul (11,2) e no superior, o estado de São Paulo, com coeficiente de 18,8 de procedimentos realizados por habitante.

O fortalecimento da atenção básica é uma das prioridades constantes no atual conjunto de reformas institucionais do SUS pactuados entre União, estados e municípios (Pacto pela Saúde). Estudos demonstram que a priorização da atenção primária (atenção básica) como “porta de entrada” no sistema de saúde de um país tem por conseqüência, dentre outras vantagens, a redução do número de hospitalizações, de consultas a especialistas e de procedimentos especializados (CONASS, Coleção Progestores – Vol. 8, 2007).

Segundo dados do Datasus, de 2000 a 2007, os números de internações hospitalares no Brasil diminuíram 5,3%. O mesmo ocorreu com o número de leitos ocupados de 2005 a 2007, apesar do aumento da ocupação de leitos privados. Já os dados de procedimentos ambulatoriais (atendimentos básicos e não-básicos) demonstram uma tendência inversa: o número de atendimentos básicos aumentou 21,5% e o número de atendimentos não- básicos aumentou 117,8%. 

Em 2007, pela primeira vez nos últimos 13 anos, o número atendimentos não-básicos superou o número de atendimentos básicos.

Mortalidade infantil

As taxas de mortalidade infantil no Brasil têm decrescido ano a ano. Conforme dados do Ministério da Saúde, em 1997, o número de óbitos infantis menores de 1 ano, por 1.000 nascidos vivos, era 31,9. Em 2005, último dado disponível, era de 18,0. Apesar disso, o Brasil, segundo a World Health Statistics (WHO 2007) ainda apresentava taxa de mortalidade infantil superior à da Argentina (14), Chile (8), Uruguai (13) e Colômbia (17), mas inferior à do Paraguai (20), Equador (22) e Peru (23). Em 2007, países como Austrália, Alemanha, Espanha e Reino Unido apresentaram taxas menores de 5,1 (Health at a Glance, OECD 2007).

A mortalidade no Brasil em 2005 apresentava a seguinte distribuição (gráfico a seguir):